国立長寿医療研究センター「在宅医療・介護連携のための市町村ハンドブック」について

【作成の趣旨】
　地域包括ケアシステムの構築に向けて、地域の中で医療と介護サービスが一体的に提供されることが必要であり、そのためには医療と介護の連携をさらに推進していく必要があります。
　このハンドブックは、今後、国、都道府県の支援のもと市町村が主体となって、地域の医師会等と連携しつつ在宅医療と介護の連携を進めていくにあたって、その具体的な手法について平成 23、24 年度に実施された在宅医療連携拠点事業の成果等をもとにまとめたものです。
　ハンドブックの内容については、多くの市町村でご活用いただけるよう配慮しておりますが、市町村の状況は様々であり、それぞれの地域における将来的な在宅医療・介護連携のあり方を見据えた上で、地域の実情にあった取組を実施していただきたいと思います。

【対象者】

• 市町村職員
• 在宅医療・介護連携を市町村と協働で実施する医師会等の団体の職員

【目次】

１ 在宅医療・介護連携の必要性について
  (1) 地域包括ケアシステムの構築がますます重要に
  (2) 在宅医療は地域包括ケアシステムの不可欠の要素
  (3) まずは、自らの市町村で課題の確認を
２ 在宅医療・介護連携の進め方
  (1) はじめに － それぞれの市町村の状況に応じた施策の展開を
  (2) 市町村での事業の取り組みのフローチャート
  (3) 市町村における担当課の決定
  (4) 郡市医師会との協働
  (5) 地域包括支援センターの位置づけ ３ 具体的取り組み
３ 具体的取組
　A. 会議の開催 (会議への医療関係者の参加の仲介を含む)
　B. 地域の医療・福祉資源の把握及び活用
　C. 研修の実施
　D. 24 時間 365 日の在宅医療・介護提供体制の構築
　E. 地域包括支援センター・ケアマネジャーを対象にした支援の実施
　F. 効率的な情報共有のための取り組み (地域連携パスの作成の取組、地域の在宅医療・介護関係者の連絡様式・方法の統一など)
　G. 地域住民への普及・啓発
　H. 年間事業計画
４ 今後に向けて
  (1) 市町村事業のさらなる向上のために
  (2) 制度改正の動向